金锋医生的科普号

肺结节是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则型病灶，并不等于肺癌。根据密度，影像学肺结节分为实性和非实性两大类，非实性结节又进一步细分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。其中，纯磨玻璃结节如果到复查时间不消失甚至增大，结节大小超过8mm，其他影像学或数字肺检查有血管供应，就要考虑恶性的可能，如果结节表现为混合磨玻璃密度，则肺癌的可能性很大。而实性结节，良恶性均有可能。

肺结节是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则型病灶，并不等于肺癌。根据密度，影像学肺结节分为实性和非实性两大类，非实性结节又进一步细分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。其中，纯磨玻璃结节如果到复查时间不消

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。结核杆菌在机体内引起的病变属于特殊性炎症，虽具备一般炎症的渗出、坏死和增生三种基本变化，但亦有其特异性。一．渗出为主的病变 此种变化出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下，结核菌量多、毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。在渗出性病变中可查到结核杆菌。渗出性病变可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。二．增生为主的病变 当菌量少，菌毒力低或机体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节。结核结节由类上皮细胞、Langhans巨细胞、周围浸润的淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞构成，典型结核结节中心伴干酪样坏死。三．坏死为主的变化在结核菌量多、毒力强，机体抵抗力低下或变态反应强烈时，会出现以坏死为主变化。由于坏死组织中含脂质较多而呈淡黄色，均匀细腻，似奶酪，故称干酪样坏死。干酪样坏死对诊断结核有一定的意义。在坏死组织中常可查到结核杆菌，可明确诊断。上述三种变化常同时存在，而以某种变化为主相互转化。

Man[4]报告45例MDR-TB手术治疗结果。手术的适应症包括内科治疗失败39例，大咯血3例，可能复发的持久性空洞性病灶3例。进行了肺叶切除术30例，4例段切除和11例cavernoplasty（speleoplasty）。术后四个星期有83％痰涂片转阴；并发症6例：3例伤口感染，2轻微出血和1轻微的气胸。手术死亡率为0。Iddriss[5]报告收治的 XDR-TB 11例,5例手术,其中2例全肺,3例上叶切除.术后痰均转阴,没有发生任何并发症.4例临床治愈,1例拖欠治疗但随后认为可能治愈.

Bai[11]回顾性分析172例毁损肺治疗效果.男性83,女性89;年龄7~72岁，平均 38.4 岁; 术前痰结核菌49例阳性,阳性率28.5％（49/172）。左肺116, 右肺56。全肺切除110，胸膜肺叶切除术37，余肺叶切除10，全肺切除加气管成形术11，支气管胸膜瘘（BPF）的维修和其他手术，和胸廓成形术1, 术后30天脓胸再次手术4例。围手术期死亡率为2.9％（5/172）。并发症发生率18.6％（32/172）。痰菌阴转率为87.8％（43/49），临床治愈率为91.9％（158/172）。作者认为标准的术前抗结核治疗，，充分的术前准备和精心的术中操作以及手术指征的严格把握,结核性毁损肺外科手术疗效令人满意.

外科治疗结核手术时机的选择首先要通过内科治疗控制患者全身结核中毒症状，使结核病变处于稳定或相对稳定状态。任何扩大结核外科治疗范围及仓促手术均不足取，否则，会产生较多或严重的并发症【8】【9】。诸如肺结核合并大咯血，脊柱结核合并截瘫的患者宜及早手术【4】；但对肺结核造成的不可逆病变或可疑肺癌者，肺结核合并曲菌球、空洞性病变、支气管狭窄等，应择期手术【3】【8】【9】；对肺结核合并糖尿病.营养不良等要调整机体状态，待适宜时再考虑外科介入。但是，对于手术时机的判断，内外科医生仍有着较大的分歧【4】【7】。时间过久且无效的内科治疗，有可能对某些药物产生耐药性或结核播散失去手术治疗的机会，这种人为的延误甚至会导致患者失去治愈的机会。当然，术前化疗不充分而过早手术，可能使结核播散、脓胸、支气管胸膜瘘等术后并发症增多，而其中部分患者可能通过内科化疗治愈。因此，术前化疗时间和有效药物的选择是影响手术时机的最主要因素。对多耐药结核主要根据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机。也有作者采用每周监测患者痰涂片荧光染色抗酸杆菌和分枝杆菌计数 （阳性分级），当抗酸杆菌阴性及分枝杆菌计数达到最低值时，即分枝杆菌计数下降后再次上升之前为手术最佳时机【3】。术前痰结核菌检查阴性患者的切除标本，27%-100%可找到结核菌；一个研究发现，细菌在切除标本空洞的表面上的巨噬细胞内异常活跃，此处也是细菌新的耐药突变的场所【6】。对于几乎所有抗结核药物均耐药的患者，通常在治疗1~2个月内即接受手术治疗，以避免迅速蔓延至对侧甚至全身而给手术治疗造成困难【4】。其他部位结核除非急症，一般要有效抗痨3个月以上；肺结核合适的手术时机是化疗后6个月后，此时痰菌能转阴，或者即使痰菌仍呈阳性，但分枝杆菌计数会降低到适当水平,在此段时间内，大部分可逆性病变多已愈合或消退【3】【4】。结核病人的治疗，主要是内科，外科只是辅助地位【2】。内科与外科医师的携手合作，加强沟通和交流，对是否需要手术以及手术的最佳节点的确定具有十分重要的意义【2】【4】。 Bertolaccini【7】甚至提出，确定结核病患者是否可以从手术中获益,应包括传染病专家、呼吸道医师、放射科医师和胸外科医师共同参与。

由中国防痨协会临床专业委员会主持的每年一度的结核最新进展，是把过去一年在结核领域诊断治疗预防等各个方面的世界范围内，公开发表的，主要是SCI文章进行综合。发表在中国防痨杂志，今年可能上中华结核和呼吸杂志，由人民卫生出版社出版单行本。作者是来自全国的著名和非著名专家。笔者作为中国防痨协会临床专业委员会外科学组的付组长，负责结核外科的撰写和组稿。今天上传我利用春节假期修改的文章，但愿能对患者有所帮助。祝大家新春愉快，身体康健，阖家幸福，记着我会回答所有我专业的问题，无论我多忙，你的问题，我必回复！

从1882年Forlainini首创人工气胸治疗肺结核，至20世纪40年代抗结核药物出现的这一时期，外科手术曾经是治疗结核的惟一手段。自20世纪50年代，外科治疗结核的高峰过后，手术在治疗结核病的对象，更多的是那些难以诊断以及内科确实难以治疗的结核病例【1-7】 。 随着异烟肼、利福平等抗结核药物的问世，化疗方案的改进以及CT等诊疗手段的进展，适于外科手术的结核患者逐渐减少，手术适应证趋于严格。近年来，结核病在世界范围内卷土重来，世界上约1/3感染结核菌,每年约2~300万结核病患者死亡【4】；多耐药以及耐多药结核病约有58个国家和地区报道的出现，且比例呈上升趋势，这给内科治疗带来了困难【5】。在没有更高效和针对性药物出现之前，手术治疗被再次赋予厚望；荟萃分析显示外科手术这一传统的治疗手段再次变得不可或缺【 1,4,8】

Ikeda[14] 报告一例53岁咯血男性患者, 有肺结核病史25年,影像学示右肺中上叶毁损，纤支镜检查显示右主支气管和中间支气管狭窄。后外侧切口，胸内广泛粘连。探查除右肺中上叶毁损外，下叶背段也毁损。 病人接受S6段切除及右上叶和中叶袖状切除术: 切除右上、中叶切除和S6段，切除右主支气管近端到右侧基底支气管入口段的狭窄支气管。用4/0聚丙烯缝线缝合右主支气管切端膜部，使之端口成为圆形扁平，与基底支气管入口切端直径相匹配，然后进行端端吻合，手术顺利。术后6周支气管镜检查结果显示愈合良好,吻合口无狭窄。作者认为主支气管膜部的处理以及吻合口部位带蒂肋间肌覆盖是手术成功的关键点所在。

结核性气管支气管狭窄是由于支气管软骨受损和纤维化引起。由于反复感染或持续性咳嗽,临床上常被忽视和误诊为哮喘或慢性阻塞性肺疾病的气道狭窄。可选择纤维支气管镜下介入治疗，其中包括激光消融术，球囊扩张和支架置入术。部分患者需要复杂的支气管成形术或气管支气管成型手术,但此类手术难度大,死亡率和并发症发生率均较高【12~14】。Takahashi[13] 报告了1例24岁的女性左主支气管结核患者，支气管镜检查发现左支气管开口针孔样狭窄；99mTc大颗粒白蛋白灌注扫描表明左肺基本上没有灌注。由于支气管远端部分软化，手术切除了左主支气管六个软骨环，并行支气管端端吻合隆凸成形术。术后症状减轻，2个月后左肺在很大程度上恢复了灌注。后来该患者怀孕并在LMBRR术后12个月成功顺产。作者认为，避免肺实质切除的主支气管袖状切除术，对恢复受损的肺功能是一种安全、有效的手术方式。